dr. Móczár István honlapja     önmaga, családja és tevékenységei

 

 

PTCA / PERCUTAN TRANSLUMINALIS CORONARIA ANGIOPLASTICA /,
AVAGY AZ ORVOS IS EMBER

Esettanulmányomat rendhagyó módon egy háziorvos kolléga egészségi állapotáról írtam. Választásomat az eset megismerése során felmerülő kérdések tették indokolttá. Az az ember, aki felelős a praxisában élők egészségi állapotáért, a sajátját mennyire védi? Vajon a kialakult betegségeihez mennyire járultak hozzá a genetikai okok, vagy talán az életmódjában tapasztalható anomáliák vezettek e a PTCA-t igénylő instabil angina kialakulásához? Miért érzik magukat az orvosok védettebbnek a betegségekkel szemben csak azért, mert ismerik azokat?

Instabilnak azt anginát nevezzük, amelyik már kisebb terhelésre vagy nyugalomban is jelentkezik, tovább tart, illetve ha kevésbé reagál az eddig bevált gyógyszerekre. De ide tartozik a 2 hónapon belül keletkezett effort angina is. Ez az állapot progrediálhat teljes elzáródásba és infarctusba, vagy reendothelialisatio során gyógyulhat és a továbbiakban stabil, de súlyosabb ischaemiaként marad fenn (15-20%). Az instabil anginában szenvedő beteg azonnal és feltétlenül intenzív coronaria ápolási egységbe szállítandó! A betegség gyógyszeres kezelésére iv. nitrát és/vagy iv. Ca-antagonista, iv. heparin, opiátok és kontraindikáció hiányában béta-blokkoló ajánlott. Ha 24-48 órán belül konzervatív kezelésre nem javul, sürgős koronarográfia, majd a koronarogram alapján angioplastica vagy coronariaműtét indikált. Az angioplastica sikeressége valószínűbb, ha csak egy vagy két ér proximális szűkületéről van szó.

Bizonyos biokémiai, élettani és környezeti tényezők együttes jelenléte esetén nagyobb valószínűséggel alakul ki atherosclerotikus érbetegség, de ezek közül csak az ún. befolyásolható rizikófaktorok védhetők ki, azaz a hypertonia, emelkedett szérumlipid-szint, dohányzás, diabetes mellitus és obesitas. A nem változtatható fontosabb rizikófaktorok a férfinem, a kor és a genetikai tényezők. A betegség kialakulásában fontos szerepe lehet még az ivóvíz keménységének, a fizikai inaktivitásnak és bizonyos személyiségjegyeknek is.

Az eset leírása:

Dr. XY 56 éves háziorvos férfibeteg, nős, egy gyermeke van. Rokonságában szívbetegségre, magasvérnyomásra, cukorbetegségre utaló panaszok nem voltak, viszont anyai ágon a suicid hajlam halmozottan jelentkezett . A rokonságban az átlagos megélt életkor 75 év.

Gyermekkorában scarlat, rubeola és varicella említhető. Az egyetemi évei során, főleg a tanulmánya befejezése előtt szociális problémái miatt gyakran voltak stenocardiális és ritmuszavarral járó panaszai. 1970-ben két hétig kezelték a pécsi I. Belklinikán Arrhythmia absoluta diagnózissal, amelyet extracardialis eredetűnek véleményeztek, Inderalra jól reagált.

A rendszertelen étkezés, a vizsgadrukk által kiváltott tartós stresszhelyzet gyakran okozott nála epigastrialis fájdalmakat , ilyenkor Gaponát szedett, mire a fájdalmai enyhültek. Az egyetem előtt közel 7 évig dolgozott / katona, uránbányász stb./ a vizsgákkal járó feszültségeket egyre nehezebben bírta. 1974- ben az utolsó szigorlati vizsgáján súlyos haematemesis és melaena miatt került a győri II.Bel.Osztályra, ahol transfusiót, NaCl infúziót, C- vitamint és Gaponát kapott. O Rh negatív vércsoportja miatt a transfusio során szővödmény lépett fel: hidegrázás, láz, tudatzavar. Szerencsére a vesék nem károsodtak. Kórházi tartózkodása során haematokritja a következőképpen alakult: 28 %- 24 %- 32 % és távozáskor 39 % volt. A széklet Weber felvételekor ++++, két hét után negatív volt.
A gyomor Rtg a nagyhajlati fornix felett ujjbegynyi befűződést írt le, melynek magasságában a hátsó falon lencsényi tapadó folt volt látható. Dg:Ulcus duodeni.

1978-ban parotitis epidemica miatt fertőző osztályra került. Felvétele előtt másfél héttel nagyízületi fájdalmak, láz, hasi panaszok, majd bal oldali parotis duzzanat lépett fel, melyhez rövidesen jobb oldali parotis duzzanat is társult. A kórházi observatio során Ampicillin therápiára állították be. A parotitis szővődményeként mérsékelt fokú pacreatitist verifikáltak. Laboratóriumi eredményei közül kissé emelkedett vércukor és vizelet-amiláz értékei említendők. Splenomegalia miatt további vizsgálatokat tartottak szükségesnek, de ezeket a beteg egy későbbi időpontra kérte betervezni.

Gyakori deréktáji panaszai miatt 1982-ben a Rókus Kórházban kezelték. Dg:Discopathia, Spondylosis cerv. et lumb., Spondylarthrosis. A szanatóriumi felajánlást nem vette igénybe.

1990. óta több alkalommal mért magasabb vérnyomás értékeket, gyakran panaszkodott fejfájásról normál tenzió mellett is. Gyógyszereket nem szedett. 1993-ban a plasmalipid-szint is megemelkedett, alacsony HDL értékkel. Ebben az időszakban közéleti munkájában és munkahelyén konfliktusok támadtak, amelyeket nagyon a szívére vett, sajnos szó szerint értelmezve. Úgy érezte, hogy a talaj kicsúszott a lába alol. Nem tudta kezelni a felhalmozott feszültségét. Kiújultak epigastriális panaszai, mellkasában állandó szorongást érzett, ami masszírozásra enyhült.

1994 őszén családi körben elfogyasztott kiadós vacsora után a korahajnali órákban erős mellkasi fájdalomra ébredt, úgy érezte, hogy bal karja leszakad, de nem verejtékezett s a fájdalom 5 perc után spontán megszűnt. Úgy gondolta, hogy a korábban diagnosztizált nyaki csigolya elmeszesedése, illetve elfekvése okozta a panaszait. Hajnalban még egy enyhébb fájdalom jelentkezett, de ez is magától elmúlt. Másnap folytatta orvosi tevékenységét. A belgyógyászati vizsgálat, a labor leletek és az elvégzett EKG eltérést nem mutattak, de a nyaki csigolyákról készült 2 irányú rtg-felvétel súlyos degeneratív elváltozást ábrázolt, így fájdalmait extracardiálisnak tekintették kollégái. Amikor néhány nap múlva újból mellkasi fájdalmak kezdodtek, a területi kórház intenzív osztályára ment, de az elvégzett kardiológiai vizsgálat most sem szólt angina mellett. Az ergometriát 160 wattig teljesítette, csak térdpanaszai miatt fejezte be előbb a terhelést.

Egyik délelőtti rendelésén újból jelentkeztek mellkasi panaszai. Azonnal EKG-t készített magáról, mely felvételen a V2 és V3-ban negatív T hullám ábrázolódott. A rendelés után a Budagyöngye Kórház Kardiológiájára ment. Az újból elvégzett ergometria ISZB szempontjából pozitív volt. A Holter vizsgálat során halmozódó, EKG elváltozással járó anginás epizódokat igazoltak és instabil angina diagnosissal a koronária-őrzőbe helyezték el a beteget. A mellkasi fájdalmai esetén gyakran jelentkeztek monofokális kamrai extrasystolék bigemin elrendezodésben. Elvétve SVES is látható volt . Az alkalmazott antianginás kezelés, azaz intravénás, majd transdermalis nitrat, és iv. Heparin mellett panaszai mérséklődtek.

Ezt követően a SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinikáján sürgős coronarographia történt. A selectiv jobb coronarogram domináns ágrendszert, ép viszonyokat, jól telődő bal leszálló arteriás ágrendszert írt le, a selectív bal coronarogramon a LAD- on közvetlenül az eredésnél subtotális szűkület látszott, jól kiáramlási területtel. A látott elváltozás azonnal PTCA- t tett szükségessé, melynek során gyakorlatilag sikerült a bal leszálló ágat residualis stenosis nélkül feltágítani. A beavatkozás során a beteg végig panaszmentes volt, szövődmény nem jelentkezett. A zárójelentésen diagnózisként Stenosis art.coron.l.s. / LAD /, Instabil angina pect., ISZB, St.p. PTCA, Extrasystolia ventricularis szerepeltek. A későbbiekre javasolt gyógyszerek: Norvasc 5 mg/die, Renitec 5 mg/die., sz.e. 2x2 puff Iso-Mack TD spray, bradycardiája miatt béta-blokkoló nem jött szóba.

PTCA után 3 nappal a kollega teljes intenzitással dolgozni kezdett, 3 havonta járt kontroll ellenőrzésre a klinikára. Az ergometriás vizsgálatok negatívnak bizonyultak, a fent említett gyógyszerekre tenziója normalizálódott. Főleg nagyobb fizikai erőkifejtésre /fűnyírás/ az elvégzett ABPM, illetve EBPM vizsgálatoknál tenzióesés, illetve bradycardia volt véleményezhető, de a klinikára kontroll vizsgálatra 1999 tavaszától már nem kellett járnia. Anginás panaszai megszűntek.

Megbeszélés:

Bár a beteg soha nem dohányzott, alkoholt és kávét mértékkel fogyasztott, mozgásszegény életmódja, egyoldalú táplálkozása, valamint munkájából adódó tartós stressz-helyzete szignifikánsan emelte a cardiovascularis megbetegedés lehetőségét.

Nyilvánvaló, hogy egyes személyiségjegyei, pszichoszomatizációra való hajlama is közrejátszott az angina kialakulásában, erre utalnak az anamnézisben fellelhető, stressz-kiváltotta betegségek. Mivel érzéseiről mindig nehezen beszélt és problémáit különböző testi panaszok formájában fedte fel, ő és családja is csak később kezdte igazán komolyan venni állapotát. Igen nagy szerencsével még időben sikerült diagnosztizálni és gyógyítani ezt a praeinfarktusnak is nevezett betegséget. Életmódján nem sokat tudott változtatni, de gyógyszerekkel hypertoniáját és dyslipidaemiáját rendezte. A saját példáján okulva betegeit a prevencióra inspirálja. Különösen fontos ez, ha a kockázati tényezők halmozottan jelentkeznek,mint pédául a dohányzás, a hyperlipidaemia és a hypertonia együtt. E három tényező esetén a kockázat már 13-szoros!

Felhasznált forrásanyag:

MSD kézikönyv
Háziorvosi kazuisztika: R.W.Swanson
Tünetorinentált diagnosztika :H.H.Frieman
Kardiológia-angiológia : Káli-Ofter-Tonelli