|
|
 |
HYPERTÓNIA
Esettanulmány III.
Hypertóniáról
akkor beszélünk, ha a vérnyomás meghaladja a 140/90 Hgmm-t. Magyarországon
a hypertónia az egyik leggyakoribb és legsúlyosabb kimenetelű betegség. Hazánkban
a felnőtt lakosság közel 30 %-a hypertóniás és a betegek alig több, mint 10
%-a részesül optimális kezelésben. A hypertónia az esetek 90 %-ában ismeretlen
eredetű (esszenciális hypertónia), a fennmaradó kb. 10 %-ban ún. szekunder
hypertóniáról van szó.
25 éve dolgozom a praxisomban, számítógépes adatfeldolgozás (gondozás) alapján
a betegeim körében a hypertónia áll az első helyen, éppen ezért erre a betegségre
különös tekintettel figyelek. Sikerült olyan eszközöket beszereznem (EBPM,
EKG, Heart Monitor), melyek monitorozásával megbízhatóbban sikerült e alattomos
betegség természetét megismerni. A gondozási statisztikám szerint a 2046 betegemnél
597 hypertóniás. Ebből 263 férfi, a többi nő. A betegeim közel harmada szenved
hypertóniában, a nők aránya 60-65 %. A legtöbb hypertóniás mindkét nemnél
az 50 és 60 év közötti populatióban figyelhető meg.
A hypertóniát sokáig - a hypercholesterinaemiához és a dohányzáshoz hasonlóan
- úgy tekintették az ischaemiás szívbetegség önálló, elsőrendű rizikófaktorának,
mint ami egyedül, izoláltan is képes meghatározni a coronariasclerosis kialakulását.
Újabban viszont mindinkább előtérbe kerül, hogy legtöbbször valamilyen más,
egyértelműen metabolikus eredetű rizikófaktorral, viscerális obesitással,
dyslipidaemiával, glukóz intoleranciával együtt jelenik meg, mely társulás
megsokszorozza a kockázatot. E négy faktor együttes klinikai jelenlétét metabolikus
szindrómának tekintik. Mindenesetre az abdominálisan elhízottak fele hypertóniás,
mely 2-3-szorosa a populációs gyakoriságnak.
G. A-né 49 éves betegemnél a négy faktor együttes jelenléte bizonyított. 1974
óta ismerem a beteget és kezelem. 1983-ban testsúly: 76 kg., RR: 120/85, testmagasság:
160 cm., 1998- ban a testsúly: 135 kg, vérnyomása 160/110 körüli értéken ingadozott.
Két szülés után hízott el, erősen dohányzik, napi 2 doboz szimfóniát szív
el, kb. 5-8 kávét fogyaszt naponta. 1983-ban a második szülés után életveszélyesen
bántalmazta mindkét gyermekét. Állandóan a halálról beszélt, öltözködött,
hogy tiszta ruhában haljon meg. Három hónapos kisfiát nem volt hajlandó megszoptatni,
táplálni. Családi körülményeit figyelembe véve, valamint a két gyermekét veszélyeztető
magatartása miatt Lactatiós psychósis diagnózissal az Ideg-Elme Osztályra
irányítottam.
Másfél hónapig kezelték kórházban, záróján az alábbi diagnózisok szerepelnek:
M. Bleuleri, Obesitas, Hypertónia, Hyperlipidaemia. Epicrisisben: súlyos elmezavarra
utaló kórkép zajlott le, jelenleg is erős hatású nyugtatók szedésére szorul
(Hibernal 3x2, Pipolphen 1-1-2, Melleril 200 mg.este, Frenolon 3x2, este Orap
4 mg). OOSZI előtt volt, 67 % rokkant.
1985- ben szédüléses panaszai miatt keresett meg a rendelőmben. Vérnyomása
200/100 volt, testsúlya: 118 kg. Pszichósisa gyakorlatilag gyógyult, kiegyensúlyozottan
él a férjével. A beteg gyakran panaszkodott szívtáji panaszokról. 1994- ben
Kardiológiára küldtem, ahol angina pectorist véleményeztek. Nitroderm TTS
5-re panaszai megszűntek. Testsúly fogyasztását nem sikerült megoldanom, bár
megkiséreltem a Sportkórházban ágyat biztosítani, de nem fogadta el: -
így is tetszem az uramnak - mondta. 1996-ban az ügyelet myocardialis infarctus
miatt kórházba küldte. Felmerült a coronarographia szükségessége, de a nagy
súlyfeleslege miatt operabilitását elvetették. Felvételkor vérnyomása 230/130
Hgmm volt. ECHO: kissé tágabb bal szívfél. Rossz vizsgálhatóság miatt egyértelmű
akinézis nem mondható meg. Normalis billentyűk. Megtartott bal kamra functio.
EKG-ban a II., III., aVF-ben isoelectromos ST., negatív T hullám.
Otthonra Diaprel 2x1, Nitroderm TTS l0 mg. tapasz, reggel Olicard 60, 5 mg.
Renitec (seu Ednyt) 2x1 Dilzem retard, 1 tabl. Amilorid comp., 1 tabl. Furosemid
th-t javasoltak. A beteg nem hagyott fel a dohányzással és rengeteg kávé fogysztás
mellett az alkoholt sem veti meg. Csupán a testsúlyára panaszkodik, mert estére
elfárad a háztartási munkája mellett.
Megbeszélés:
ha a beteg a négy metabolikus rizikófaktorral terhelt, akkor a kezelését mielőbb
el kell kezdeni. A testtömeg- index emelkedésével ( 30 felett) a hypertónia
kialakulásai is bizonyítható. Hypertónia jelenléte esetén tehát keresni kell
a többi metabolikus rizikófaktort, ha pedig gyógyszeres kezelésre kerül sor,
akkor az elhízott hypertóniásokban az insulin szenzivitásra kedvezően ható
antihypertenzív szerek, alfa 1 blokkolók, ACE gátlók jönnek elsősorban szóba.
A hypertónia korai felismerésében a háziorvosnak óriási szerepe van, hiszen
ennek köszönhetően jelentős mértékben csökkenthető a STROKE-ot vagy szívinfarktust
szenvedő betegek száma. Minthogy a hypertóniások túlnyomó többsége nem kerül
kórházba (nincs is rá szükség), világos, hogy a betegség enyhe formájában
szenvedők ellátását az alapellátáson belül kell megoldani. Nagyon fontos a
folyamatos szűrés, mivel a lakosság 70-80 %-a háromévenként legalább egyszer
orvoshoz fordul, hogy ilyenkor szűrés is történjen, ami természetesen nem
csak a hypertóniára kell, hogy kiterjedjen. Ha a beteg vérnyomás értéke meghaladja
a l60/90 Hgmm-t, akkor mindig közölni kell az egyénnel, hogy a vérnyomása
nem tökéletes, és meg kell kérni, jöjjön vissza néhány héten belül ellenőrzésre.
Amennyiben a beteg partner a monitorozásra (ABPM) - fehérköpeny-hypertonia
kiemelése -, akkor a rendelés alkalmával 1o percenként is lehet méréseket
végezni és az adatokat számítógépre vinni. A beteget egy későbbi időpontba
visszarendeljük és ha a vérnyomása negyedik találkozás alkalmával is megemelkedettnek
találjuk, akkor részletesebb kivizsgálásnak kell következnie. Minden esetben
el kell végeznünk a rutin vizeletvizsgálatot, szükség van a vesefunkció és
a szérum lipidszint meghatározására (egyetlen vérvétellel történjen), továbbá
a 12 elvezetéses EKG-ra a bal kamra nagyságának megitéléséhez. Szükséges továbbá
szemészeti szakrendelésre küldeni a beteget fundus vizsgálat céljából, de
kiegészitő vizsgálatokra is szükség lehet: ABPM-vizsgálatra, hasi UH-ra, stb.
Jelentős kockázati csoportok:
1. Akinek a családi anamnézisében hypertonia, szívinfarktus vagy stroke szerepel.
2. Akiknél már kialakult a vasculáris szövődmény hypertonia talaján.
3. Akik diabetes mellitusban szenvednek.
4. Akik (más) szisztémás betegségben szenvednek, pl. vesebetegségben, polyarteritisben,
SLE-ben vagy perifériás érbetegségben.
5. A terhes nők.
6. Akik életmódja hypertoniára vezethet, pl. alkohol.
Nagyon fontos egy jól működő orvosi nyilvántartási rendszer. Az egyre kifinomultabb
szolgáltatást nyújtó számítógépek segitségével ez nehézség nélkül megoldhatók.
A családorvosok felelőssége, hogy felismerjék a hypertoniára hajlamos betegeiket
és mielőbb kezdje e terápiás kezelést. Az utóbbi években sok új korszerű gyógyszer
jelent meg a piacon és így lehetőség van arra is, hogy nem súlyos esetben
a beteg monoterápiában szendjen antihypertenziv készítményt. A beteget minden
esetben tájékoztatni kell a következményekről is ha elhanyagolná a rendszeres
gyógyszerszedést, mire számíthat. A tenzió ellenőrzés nagyon fontos feladat.
EBPM- el végzett vizsgálatok sok esetben a beteggel szorosabb kapcsolatot
eredményezhet, mint pl. KORONA (szoftver) szűrő vizsgálat, amelynek a végén
a beteg a gyógyulására prognosztikus tájékoztatást kaphat.
A kezeletlen hypertónia mortalitása:
- 85 % szívelégtelenség
- 41 % veseelégtelenség
- 11 % myocardialis infarctus
- 5 % apoplexia
- 1 % egyéb
Irodalom:
l. VII. ABPM Szimpózium: előadások gyűjteménye
2. ABC könyvek: HYPERTONIA
3. Háziorvos Továbbképző Szemle
(dr.
Móczár István háziorvostan szakvizsgára készült dolgozata 1988)
